リペア申し込みフォーム

修理ロッド
修理内容  
該当項目がない場合、備考欄に記載して下さい。
製品登録の有無
氏名(全角)
フリガナ(全角カナ)
郵便番号(半角) 〒  -
都道府県
市町村番地
電話番号(半角数字) - -
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
梱包材の送付を希望  
有償オプションです。
送料は修理品を送る場合と同じです。

引取希望日(第一希望)  
(YYYY/MM/DD)
入力日から起算して3日後以降より選択可
ただし、日曜、祝祭日を除く
例;入力日が10日(木)の場合、14日(月)から指定可
引取の希望時間帯
引取希望日(第二希望)  
(YYYY/MM/DD)
第一希望以降でもう1日指定下さい
ただし、日曜、祝祭日を除く
引取の希望時間帯
運送会社への持ち込みを希望  
お近くの営業所についてはこちらを参照下さい。

持ち込み先の営業所
個人情報の利用について  
プライバシーポリシーに同意の上、送信をお願い致します。

備考欄

コメントは受け付けていません。